Iowa Department of Human Services

Appeal and Request for Hearing (Apelación y Solicitud de Audiencia)

Complete la mitad superior de este formulario.  No es necesario que llene la sección con los datos del trabajador.


Identificación:  Apellidos

Primer Nombre

Segundo nombre

Marque los programas a los que desea apelar.

Family Investment Program
     (Inversión familiar, FIP), Refugee 
     Cash Assistance (Asistencia en 
     efectivo para refugiados, RCA) o 
     PROMISE JOBS

Child Care Assistance 
     (Asistencia de cuidado infantil)

Food Assistance
     (Asistencia en alimentos)

Medicaid o renuncia

Atribución

Audencia administrativa (solo 
      para apelaciones de atribucion
)

State Supplementary Assistance 
      (Asistencia estatal 
      complementaria)

Child Support (Manutención de 
      menores)

  Adopción o familia sustituta

  Otro (explicar):

Dirección postal:

Ciudad

Estado

Código postal

Número de teléfono

Condado

Si es posible, deseo que mis beneficios coninúen.               Sí   No  Si usted pierde esta apelacion, es posible que 
                                                                                                          deba rembolsar el costo de dichos beneficios.

  

Deseo la asistencia de un interprete durante la audiencia.  Sí   No  Se la proporcionara la asistencia de un intérprete.

 

Deseo una conferencia previa a la audiencia.                     Sí  No

     

¿Cuál es el motivo de su apelación?  Sea breve.

Firma                                                                                               Fecha

                

Si desea contra con la ayuda de alguna persona durante esta apelación, anote su nombre y dirección en los campos siguientes y esa persona podrá recibir información acerca del proceso.  No es obligación que designe a alguien.

Nombre                                                                                            Número de teléfono

         

Dirección postal

Ciudad                                        Estado                          Código postal

 Worker Information (Información del trabajador)

Worker Name

Phone Number

Worker Number

County/Office

Case Number/SID Number

Will benefits continue or did you reinstate benefits because of this appeal?  Yes  No

If not, why                                                                      If other, explain

         

If the consumer says they need an interpreter, what language do they need? 
The adverse action appealed is the result of a:
DDS report               IFMC decision
LBP                        PJ worker Office
Q.C. report              QC worker Office
DIA Investigation      Investigator Office
Attach a copy of the NOD being appealed.  If it isn't attached, explain why:
Tell us your vacation and training schedule for the next 3 months.
470-0487(S) (11/05)